Причины, признаки и лечение очагового туберкулеза легких

Очаговый туберкулез легких как вторичная форма заболевания

Причины, признаки и лечение очагового туберкулеза легких

Очаговый туберкулез легких – это вторичная форма туберкулеза, характеризующаяся наличием продуктивных очагов воспаления небольшого размера (до 10 мм в диаметре), локализующихся в ограниченных участках одного или обоих легких.

Очаговый туберкулез возникает по истечению нескольких лет после излечения первичной формы туберкулеза легких и характеризуется малосимптомным клиническим течением. Заболевание локализируется в верхних долях легких, что связано со слабой аэрацией этой области, а также более медленным лимфо- и кровоснабжением.

Основную роль в возникновении очаговой формы туберкулеза играют бактерии рода Mycobacterium (Mycobactérium tuberculósis, старое название – бактерия Коха), которые рассеиваются через кровеносную и лимфатическую систему по всему организму.

Виды

Существует два вида очагового туберкулеза:

Мягко-очаговый

Характеризуется быстрым распадом очагов с последующим образованием полостей в тканях легких. При своевременном лечении очаги инфекции рассасываются без следов и лишь в некоторых случаях на тканях легких могут оставлять небольшие уплотнения, которые легко выводятся естественным путем.

Хронический фиброзно-очаговый

Сопровождается серьезными изменениями в тканях легких с образованием рубцов и уплотнений. При активном откладывании солей происходит образование кальцинированных областей рубцевания и остаточных фиброзов.

Стадии заболевания

Очаговый туберкулез легких имеет три стадии развития:

  • фаза инфильтрации;Очаговый туберкулез в фазе инфильтрации характеризуется образованием небольших очагов поражения, составляющих примерно 1 см в диаметре.
  • фаза распада;На этом этапе образовавшаяся масса начинает выходить через легкие.
  • фаза уплотнения.Данная фаза характеризуется рубцеванием и накоплением солей в уплотненных участках тканей легких.

В зависимости от размеров очаги бывают мелкими (3-4 мм), средними (4-6 мм) и крупными (6-10 мм).

Причины возникновения

Очаговая форма туберкулеза возникает в результате внешнего инфицирования, а также внутренней активации инфекции в первичных местах распространения. Внешнее заражение возникает при контакте с больными открытой формой туберкулезной инфекции. Заражение возможно:

  • воздушно-капельным путем;
  • гемотрансфузионным (через кровь);
  • контактным (через мокроту, слюну);
  • воздушно-пылевым (при испарении зараженной мокроты с какой-либо поверхности);
  • контактно-бытовым (через средства быта);
  • вертикальным (внутриутробным, от матери к ребенку).

Организм вновь зараженного человека начинает выделять бактерии, имеющие устойчивость к тем же противотуберкулезным лекарственным препаратам, что и заразивший источник.

Внешнее инфицирование часто встречается при отсутствии иммунизации населения в местах с неблагополучной эпидемической ситуацией, а также неблагоприятными социально-бытовыми условиями проживания.

Заражению способствуют ослабление иммунитета, патологии бронхолегочной системы, работа в животноводстве, а также регулярные переохлаждения, стрессы и бесконтрольные приемы серьезных гормональных и антибактериальных препаратов.

Активация внутренней инфекции возможна в старых очагах туберкулеза, и во внутригрудных лимфатических узлах. В этих зонах палочка Коха может длительное время существовать, не имея клеточных стенок (в виде L-форм).

Такие формы бактерий имеют свойство реверсировать в исходный микробный вид и далее развиваться в организме.

Реверсия инфекции наблюдается на фоне сопутствующих заболеваний, ослабления иммунитета вследствие стрессов, переутомлений, нестабильного питания, приема антидепрессантов, а также вредных привычек (алкоголизм, нарко- и табакозависимость).

Симптомы

Очаговая форма туберкулеза легких имеет стертую клиническую картину. Лишь у трети пациентов очаговый туберкулез имеет признаки поражения органов дыхательной системы, а также симптомы интоксикации:

  • повышение температуры;
  • вялость, слабость;
  • нарушение менструального цикла у женщин;
  • периодический сухой кашель, возможно с отделением незначительного количества
  • мокроты и скудным кровохарканьем;
  • стремительная потеря веса;
  • болезненные ощущения в области грудины и лопаток, а также в боку и плечах.

Диагностика

Для выявления патологии следует обратиться к фтизиатру и пульмонологу. Диагностическое обследования заболевания включает:

  1. Осмотр методом пальпации и аускультации;
    При наличии заболевания наблюдаются болевые ощущения во время пальпации в месте локализации очага. Дыхание тяжелое, с мелкими прерывистыми хрипами.
  2. Лабораторные исследования;
    Диагностика крови, мокроты, а также смывов в результате бронхоскопии. Данная форма диагностики не является наиболее эффективной, так как при ее проведении значительные изменения наблюдаются только в особо тяжелых состояниях пациентов.
  3. Рентгенография;
    Наиболее информативный и эффективный способ выявления очагового туберкулеза. На снимках хорошо видно мелкие очаги и места их скоплений, а также их форма – округлая или размытая.
  4. Диаскинтест или проба Манту;
    Не самый эффективный метод обнаружения очаговой формы туберкулеза, так как чаще всего пробы дают результаты в пределах нормы.
  5. Бронхоскопия;
    Непосредственный осмотр и оценка состояния трахеи и бронхов с помощью бронхофиброскопа.
  6. Компьютерная томография легких.
    Один из самых эффективных методов обнаружения повторных очагов туберкулеза. Метод КТ дает возможность выявить очаги, а также рубцы и полости, узнать их размер и стадию развития.

Лечение

Лечение очагового туберкулеза проводится строго в стационарных условиях с полной изоляцией пациента и под наблюдением фтизиатра. Лечение должно быть комплексным, состоящим из лекарственной и физической терапии.

Лекарственная терапия включает в себя медикаментозное лечение с помощью антибактериальных препаратов. На начальных этапах лечения следует принимать не отдельные препараты, а комбинации из антибиотиков.

Существует две фазы лечения антибактериальными препаратами:

  • фаза интенсивного излечения;Занимает 2-3 месяца и характеризуется интенсивным приемом не менее четырех антитуберкулезных лекарственных препаратов (например, Этамбутол, Пиразинамид, Рифампицин, Изониазид).
  • фаза продолжения.Длится до полугода и характеризуется приемом только двух лекарственных средств (например, изониазида и этамбутола)

Противотуберкулезные антибактериальные препараты обладают высокой токсичностью и имею ряд побочных эффектов, среди которых преобладают расстройства желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, анемия, тошнота, нарушения работы печени.

Физиотерапия в лечении очагового туберкулеза легких направлена на снятие болевого синдрома, ускорение процессов заживления, улучшение питания пораженных тканей.
Электрофорез с туберкулином и противотуберкулезными препаратами позволяет свести к минимум побочные эффекты и усилить их локальное действие на пораженные ткани легких.

Ингаляция муколитиков и противотуберкулезных препаратов усиливают отхождение мокроты и ускоряют закрытие кавернозных полостей.

Оксигено- и магнитотерапия способствуют улучшению кровообращения и ускоряют регенерацию тканей.

Кроме этого, для избавления от очагового туберкулеза используются средства с общеукрепляющим действием:

  • Иммуномодуляторы.В результате включения в комплексную терапию очагового туберкулеза иммуномодуляторов наблюдается укорочение интоксикационного периода, уменьшение частоты побочных эффектов от антибактериальной терапии, сокращение сроков лечения и выздоровления, происходит коррекция имуннорегуляции. Среди самых популярных иммуномодулирующих средств стоит отметить Полиоксидоний, Имунофан, Деринат и Лейкинферон.
  • Гепатопротекторы.Препараты, предотвращающие токсичный гепатит, возникающий в ходе лечения токсичными противотуберкулезными средствами, которые в отдельных случаях могут спровоцировать к возникновению гепатита. Для исключения гепатита во время лечения ведется активное наблюдение биохимии крови пациента. Гепатопротекторы также создают нагрузку на печень, поэтому не рекомендованы к приему без особой необходимости. Среди самых безопасных стоит выделить Фосфоглив (эссенциальные фосфолипиды), Силимар и Карсил (растительные флавоноиды), Гептрал (производные аминокислот).
  • Витамины.Лечение противотуберкулезными средствами негативно сказывается на иммунной системе пациента, поэтому во время лечения антибактериальными противотуберкулезными средствами следует принимать витамины групп А, В и Е, а также употреблять продукты, богатые кальцием, фосфором и калием.

В особо запущенных случаях, а именно: при образовании совокупности очагов, частых рецидивах и обострениях фиброзно-очаговой формы туберкулеза с бактериовыделением, а также при отсутствии реакции на антибактериальную терапию требуется хирургическое вмешательство. Проводится удаление пораженной части легкого.

Прогноз

Воспалительный процесс очаговой формы туберкулеза имеет стертую локализацию, хотя чаще всего встречается в верхних долях легких или их латеральных областях.

Поначалу воспаление формируется на слизистой ткани бронхов, которая отекает, далее развивается процесс поражения мелких веток бронхов.

Появляются образования творожистого вида, которые, в процессе развития заболевания, задевают паренхиму легких.

Прогноз очаговой формы туберкулёза лёгких обычно благоприятный при условии соблюдения всех рекомендаций врача, а также своевременного начала лечения. В общей сложности период выздоровления длится не менее года.

Осложнения очагового туберкулеза легких встречается крайне редко, при особо запущенной форме болезни.

К ним относятся:

  • пневмоторакс — проникновение воздуха в плевральную полость;
  • воспаление плевры;
  • кровотечения в легких и последующее кровохарканье;
  • инфильтративный туберкулез легких – форма вторичного туберкулеза, характеризующаяся образованием воспалительных очагов с формированием обширных полостей казеозного распада;
  • формирование туберкулом с очагами в виде кавеозных капсул с размерами более 10 мм;
  • кавернозный туберкулез, характеризующийся формированием стойких полостей в виде каверн с полным распадом тканей легких;
  • лекарственный гепатит, возникший во время лечения токсичными противотуберкулезными средствами, а также применением агрессивных гепатопротекторов;
  • запущенность заболевания и, как следствие – летальный исход.

Профилактика

Для того, чтобы не допустить развития очаговой формы туберкулеза легких, пациенту рекомендуется:

  • посещать фтизиатра и пульмонолога каждые полгода-год;
  • не допускать переохлаждений;
  • сбалансированно питаться, соблюдать режим отдыха;
  • укреплять иммунитет;
  • отказаться от вредных привычек.

Кроме того, для профилактики вспышек туберкулеза среди населения, специализированные центры должны:

  • не допускать вспышек заболевания среди населения;
  • в случае возникновения эпидемии — информировать население;
  • проводить обязательную вакцинацию против туберкулеза в период новорожденности, а также в 7 и 14 лет;
  • обеспечивать население лекарственными препаратами против туберкулеза;
  • осуществлять бесплатную диагностику в виде туберкулиновых проб и рентгенографии;
  • ограничить контакты пациентов с открытой формой туберкулеза со здоровыми людьми.

Очаговый туберкулез заразен для окружающих и, как любая форма туберкулезной инфекции, способен нанести серьезный вред здоровью пациента вплоть до летального исхода.

Своевременное комплексное лечение способно не только предотвратить хирургическое
вмешательство и последующие осложнения, но и привести к излечиванию в течении года.

Источник: http://tuberculosis.su/ochagoviy-tuberkulez-legkih.html

Очаговый туберкулез легких

Причины, признаки и лечение очагового туберкулеза легких

Очаговый туберкулез легких – форма вторичного туберкулеза, протекающая с формированием в легких очагов специфического воспаления не более 10 мм в диаметре. Протекает бессимптомно или малосимптомно.

У части больных очаговый туберкулез легких может сопровождаться недомоганием, субфебрилитетом, болью в боку, сухим кашлем. В диагностике очагового туберкулеза наиболее информативны рентгенография легких, выявление МБТ в мокроте или бронхиальных смывах.

В начальном периоде больным очаговым туберкулезом легких назначается комбинация из трех-четырех основных противотуберкулезных химиопрепаратов с последующим уменьшением до двух наименований.

Очаговый туберкулез легких – специфическое туберкулезное поражение, характеризующееся наличием в легких немногочисленных небольших (в пределах 1-2-х сегментов) фокусов продуктивного воспаления. Очаговый туберкулез относится к вторичной туберкулезной инфекции, т. е. обычно возникает через много лет после излечения первичного туберкулеза.

Именно поэтому преобладающее большинство заболевших составляют взрослые пациенты. Среди других клинико-морфологических форм туберкулеза легких на долю очаговой формы приходится 15-20%.

Отличительными особенностями очагового туберкулеза легких являются ограниченность зоны поражения одним-двумя сегментами, недеструктивный характер воспаления и латентное течение инфекции.

Очаговый туберкулез легких

Очаговый туберкулез легких может возникнуть в результате экзогенной суперинфекции либо эндогенной активации инфекции в старых первичных очагах (кальцинатах). Экзогенное инфицирование возможно при тесном контакте с больными открытой формой туберкулеза в семье, противотуберкулезном диспансере, различных замкнутых коллективах.

Заражение происходит аэрогенным путем. При этом вновь заболевшие выделяют микобактерии, устойчивые к тем же противотуберкулезным препаратам, что и источник инфекции.

Роль экзогенной суперинфекции велика в районах с неблагополучной эпидемической ситуацией, неблагоприятными социально-бытовыми условиями проживания, при отсутствии специфической иммунизации населения.

Реактивация эндогенной инфекции происходит в старых туберкулезных очагах в легких (очаг Гона) или внутригрудных лимфатических узлах. В остаточных очагах микобактерии туберкулеза могут длительно персистировать в виде L-форм. Реверсия инфекции обычно происходит на фоне ослабления ранее сформированного противотуберкулезного иммунитета, чему способствуют:

В патогенезе реактивации эндогенной инфекции, как причины очагового туберкулеза легких, определяющую роль играет лимфогематогенное рассеивание микобактерий по организму. Очаговый туберкулез легких имеет преимущественно верхнедолевую локализацию.

Многочисленные исследования в области фтизиатрии и пульмонологии объясняют это различными факторами: ограниченной подвижностью верхушки легкого, ее слабой аэрацией, замедленным крово- и лимфотоком в этой области, вертикальным положением тела человека и даже гиперсенсибилизацией, способствующей избирательной фиксации микобактерий в верхушке легких.

По давности течения очаговый туберкулез легких может быть свежим (мягкоочаговым) и хроническим (фиброзно-очаговым).

  1. Свежий туберкулез является начальной стадией вторичного процесса, развившегося у пациента, ранее инфицированного микобактериями и переболевшего первичной инфекцией. Морфологически характеризуется эндобронхитом и перибронхитом в области сегментарных бронхов, при вовлечении альвеол – лобулярной бронхопневмонией.
  2. Хронический очаговый туберкулез может развиваться как в результате рассасывания свежего очагового туберкулеза, так и в исходе других легочных форм – инфильтративной, диссеминированной, кавернозной. При этом воспалительные очаги инкапсулируются, замещаются соединительной тканью или обызвествляются. По сути, они представляют собой остаточные фиброзные очаги, однако при определенных условиях могут реактивироваться, вызывая обострение туберкулезного процесса и увеличение границ поражения. В свою очередь, при прогрессировании хронический очаговый процесс также может трансформироваться в инфильтративный, кавернозный или диссеминированный туберкулез легких.

В своем развитии очаговый туберкулез проходит фазы инфильтрации, распада и уплотнения. В зависимости от размеров различают мелкие (до 3 мм в диаметре), средние (до 6 мм), крупные (до 10 мм) очаги.

Особенностью клинического течения туберкулеза легких является стертость или отсутствие симптоматики, поэтому большая часть случаев выявляется при профилактической флюорографии. Примерно у трети пациентов определяется слабо выраженный интоксикационный синдром и признаки поражения органов дыхания.

Признаки интоксикации включают в себя субфебрильную температуру по вечерам, ощущение жара, сменяющееся кратковременным познабливанием, потливость, недомогание, снижение аппетита, нарушение сна.

Иногда при очаговом туберкулезе легких, как проявление специфической интоксикации, возникают признаки гипертиреоза: увеличение размеров щитовидной железы, тахикардия, блеск глаз, колебания веса, раздражительность.

У женщин могут отмечаться нарушения менструального цикла по типу опсоменореи или пройоменореи.

Возможны жалобы на боль в боку, между лопатками, в плечах. Кашель обычно носит непостоянный характер, может быть сухим или сопровождаться скудным отделением мокроты. Изредка возникает кровохарканье.

Физикальные данные, выявляемые при объективном обследовании больного с подозрением на очаговый туберкулез легких, неспецифичны.

Пальпация позволяет выявить небольшую болезненность и ригидность мышц плечевого пояса; лимфоузлы не увеличены.

Перкуторный звук над очагом поражения приглушен, при аускультации прослушивается жесткое дыхание, во время покашливания больного определяются единичные мелкопузырчатые хрипы.

Туберкулиновые пробы при очаговом туберкулезе легких, как правило, нормергические, поэтому не играют существенной роли в диагностике.

В редких случаях больные могут реагировать на подкожное введение туберкулина повышением температуры тела, увеличением количества мокроты, ускорением СОЭ и т. п.

Методом скрининга также могут служить иммунологические реакции крови (Т-Спот.ТБ, квантиферон-тест), которые используются для подтверждения инфицированности.

Для определения активности туберкулеза исследуется мокрота на КУБ, производится бронхоскопия с забором бронхоальвеолярных смывов. Эндоскопическая картина при свежем очаговом туберкулезе легких характеризуется признаками эндобронхита.

Основную информацию о форме туберкулеза дает рентгенография легких, однако рентгенологическая картина может быть различной в зависимости от фазы и длительности процесса. При свежем очаговом туберкулезе обычно определяется 1-2 крупных очага и несколько средних или мелких; тени слабоконтурирующие, малоинтенсивные, округлой формы.

Хронический очаговый туберкулез рентгенологически проявляется наличием плотных фокусов с очагами обызвествления и фиброзных тяжей; тени средней и высокой интенсивности, обычно малого и среднего размера. Дифференциальная диагностика проводится с неспецифической очаговой пневмонией, пневмомикозами, периферическим раком легкого.

КТ органов грудной клетки. Множественные очаговые изменения верхней доле правого легкого (верифицированный туберкулез)

При сомнительных данных прибегают к проведению тест-терапии: пациенту на 2-3 месяца назначают противотуберкулезные средства и отслеживают клинико-рентгенологическую и лабораторную динамику. При уменьшении или частичном рассасывании очагов диагноз очагового туберкулеза несомненен.

Лечение активного очагового туберкулеза легких проводится в противотуберкулезном стационаре, неактивного – в амбулаторных условиях под наблюдением фтизиатра. Стандартный режим химиотерапии предусматривает назначение не менее трех противотуберкулезных препаратов (рифампицин, изониазид, пиразинамид, этамбутол) на срок 2-3 месяца.

В начальном периоде также может применяться стрептомицин. В фазе продолжения, которая длится 4-6 месяцев, оставляют прием двух препаратов (рифампицин+изониазид, изониазид+этамбутол). Общая длительность терапии очагового туберкулеза легких составляет 6-9 месяцев, а у отдельных пациентов – до одного года.

Реабилитация после курса лечения осуществляется в условиях противотуберкулезного санатория.

Исход очаговой формы туберкулеза легких, как правило, благополучный. В результате полноценного лечения свежие очаги полностью рассасываются, наступает полное клиническое излечение.

При хроническом течении очагового туберкулеза возможен переход в менее прогностически благоприятные формы (инфильтративную, кавернозную, диссеминированную). Чаще всего исходом служит пневмосклероз с формированием очагов фиброза или кальциноза.

Такие пациенты в течение 1—2 лет нуждаются в проведении химиопрофилактики. Наибольшую сложность представляет лечение устойчивых к химиопрепаратам случаев.

Профилактика очагового туберкулеза легких состоит в проведении рентгенологического обследования населения, санпросветработы, повышении неспецифической резистентности организма. В сокращении числа случаев вторичного туберкулеза легких большое значение имеет вакцинопрофилактика.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_pulmonology/focal-pulmonary-tuberculosis

Причины, признаки и лечение очагового туберкулеза легких

Причины, признаки и лечение очагового туберкулеза легких

Туберкулез имеет несколько форм, каждая из которых имеет свои особенности и характер течения. Одной из них является очаговый туберкулез легких. Зачастую он выявляется при проведении планового флюорографического исследования. Основное отличие в том, что патологический процесс не затрагивает весь орган.

Что такое очаговый туберкулез

Очаговый туберкулёз

Заболевание является вторичной формой туберкулеза и развивается на фоне уже имеющихся очагов патологического процесса, лечение которых было проведено ранее.

Болезнь, особенно на первых стадиях, может протекать бессимптомно. Что затрудняет диагностику.

В результате воспалительный процесс распространяется на большие участки легкого и чаще всего локализуется в верхних долях легких.

Выявление патологии происходит чаще всего при проведении флюорографического исследования в целях профилактики, при плановом осмотре или в рамках диспансеризации. На сегодняшний день выделяют две формы патологии очагового туберкулеза. При заживлении очаг патологического процесса зарастает фиброзной тканью.

Классификация

Очаговый туберкулез легких в медицине разделяют на две формы в зависимости от характера течения:

  1. Фиброзно-очаговый. Отличается наличием плотных очагов и появлением рубцов на поверхности органа. При этом воспалительный процесс незначительный или полностью отсутствует. Ткани легкого становятся достаточно твердыми при отложении кальцинатов.
  2. Свежий мягко-очаговый. Для данной формы характерно формирование полостей. В случаях, когда лечение было начато еще на ранних стадиях, удается полостью купировать воспаление. Также наблюдается образование областей с уплотнениями небольшого размера.

Установление формы заболевания проводится на основе показателей диагностических мероприятий. Также от типа патологии зависит и дальнейший прогноз.

Причины

Зависимость от наркотиков

Очаговый туберкулез легких в редких случаях является первичным заболеванием. Данная форма начинает развиваться при наличии противотуберкулезного иммунитета, после того, как человек уже перенес инфицирование.

Причиной развития очаговой формы может стать активация залеченного очага патологического процесса при вторичном заражении. Это происходит при сниженном иммунитете, на который оказывают влияние следующие факторы:

  1. Хронические патологии тяжелой формы. К ним относятся диабет, язва желудка, хроническая пневмония.
  2. Регулярное употребление в больших количествах спиртных напитков.
  3. Зависимости от наркотических веществ.
  4. Курение.
  5. Неправильный образ жизни, когда человек употребляет в пищу продукты быстрого приготовления, фаст-фуд, в его жизни отсутствуют физические нагрузки.
  6. Постоянные стрессы, неврозы, затяжная депрессия.

О том, заразен или нет очаговый туберкулез легких, интересуются многие пациенты. Ответ положительный, повторное развитие заболевания также наблюдается при длительном нахождении с зараженным человеком.

Клиническая картина

Сухой кашель

На ранних стадиях развития очаговый туберкулез легких может протекать бессимптомно. Также отмечаются периоды обострения, когда признаки заболевания проявляются с большей интенсивностью, но не всегда могут быть выражены достаточно ярко. Среди основных симптомов патологии выделяют:

  1. Незначительное увеличение температуры тела, которая наблюдается на протяжении 10-12 дней.
  2. Сухой кашель. Но в некоторых случаях отмечается выделение небольшого количества мокроты.
  3. Слабость.
  4. Повышенная потливость. Зачастую наблюдается в ночное время.
  5. Тахикардия.
  6. Появление в мокроте сгустков крови. Симптом появляется на поздних стадиях развития, когда ткань легких под воздействием патологического процесса распадается.

По окончанию острой фазы, клинические проявления становятся не столь выраженными. Но симптомы интоксикации организма могут наблюдаться еще несколько дней. Пациенты жалуются на быструю утомляемость, снижение работоспособности и постоянную усталость.

Очаговый туберкулез легких: причины, диагностика, лечение

Причины, признаки и лечение очагового туберкулеза легких

   Очаговый туберкулез легких относится к вторичным проявлениям туберкулеза. Характеризуется этот вид тем, что после перенесенных болезней дыхательной системы обнаруживаются очаги в легких. И не только после туберкулеза. Казалось бы, не должно их быть, поскольку в большинстве случаев лечение проводилось, но увы. Особенно эта ситуация осложнена после перенесенного туберкулеза.

Туберкулез – это инфекционное заболевание, возбудителем которого является микобактерия туберкулеза (палочка Коха). Все страны Восточной Европы на данный момент являются эндемичными по данному заболеванию. Легочная форма является наиболее часто встречаемой среди всех форм туберкулеза. При этом в большинстве случаев регистрируется очаговый туберкулез легких.

ОкругДоктора
Добавить комментарий